様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日

長島町長　殿
法人名
代表者職・氏名
所在地
法人番号

長島町企業版ふるさと納税寄附申出書

長島町の「まち・ひと・しごと創生総合戦略推進事業」を応援するため、下記のとおり寄附することを申し出ます。

記

１　寄附申出額　　　　　　　　　　　　　　円
２　寄附対象事業　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業
３　町ホームページ等での公表の可否について
□希望します。（法人名と寄附額）
□希望します。（法人名のみ）
□希望します。（寄附額のみ）
□希望しません。
４　ご連絡先
部署名		
ご担当者名		
書類送付先		
電話番号		
Ｅｍａｉｌ